Особенности родов у женщин с рубцом на матке

Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке (стр. 1 из 5)

Особенности родов у женщин с рубцом на матке

Введение

1. Рубец на матке: причины возникновения

2. Особенности подготовки к беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения

3. Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке

4. Особенности ведения родов у женщин с рубцом на матке

5. Разрыв матки по рубцу во время родов

Заключение

Список литературы

Введение

В связи со значительной частотой кесарева сечения и увеличением количества консервативно-пластических операций на матке соответственно возросло и число женщин с рубцом на матке.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Основными предпосылками хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца являются оптимальные условия кровоснабжения тканей, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области рубца[1] .

Целью данной работы является изучение особенностей ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

В работе поставлены следующие задачи:

· рассмотреть причины появления рубца на матке;

· рассмотреть особенности подготовки к беременности у женщин с рубцом на матке;

· рассмотреть особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке;

· рассмотреть особенности ведения родов у женщин с рубцом на матке;

· рассмотреть особенности разрывов матки по рубцу по время родов.

Причинами возникновения рубца на матке являются: консервативная миомэктомия, кесарево сечение, перфорация матки во время искусственного аборта.

При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, каким разрезом на матке была проведена операция — поперечным или продольным. При плановых операциях кесарево сечение проводится поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.

Рубец при таком разрезе чаще бывает более полноценным (края разреза хорошо сопоставлены, срослись, и мышцы матки могут перенести последующую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который в основном применяется при необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая кислородная недостаточность плода и т.д.)[2] .

После консервативной миомэктомии (КМЭ — операции, при которой матку сохраняют, а удаляют только узлы миомы), если удалось удалить узлы миомы без вскрытия полости матки при небольших поверхностно расположенных узлах, рубец получается более полноценным, чем при вскрытии полости матки при межмышечных узлах с тенденцией роста в сторону полости матки.

Если перфорация матки во время искусственного аборта обошлась без операции и зашивания участка ранения, значит, перфорационное отверстие было незначительным и, соответственно, рубец — также небольшим. При более обширных повреждениях, если понадобилась операция с ушиванием перфорационного отверстия, необходима оценка состояния рубца до наступления очередной беременности и во время нее.

Какие опасности таит в себе рубец на матке? Конечно, в первую очередь это возможность разрыва матки по старому рубцу, что может быть при его неполноценности как во время беременности, так и в родах.

Так как матка представляет собой мышечный орган, то очень важно знать, как заживает стенка матки после любой операции, будь то кесарево сечение, КМЭ или ушивание перфорационного отверстия на матке.

Если происходит полное или почти полное восстановление мышечных волокон, то обычно рубец получается полноценным. Вместе со сроком беременности и ростом матки рубец также способен растягиваться, он эластичен.

Если же вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец неполноценен, и высока вероятность разрыва матки по рубцу в последние недели беременности или в родах.

Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:

· корпоральное кесарево сечение — разрез вдоль матки, КМЭ со вскрытием полости матки;

· воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;

· небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления данной беременности;

· аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;

· болевые ощущения в области рубца на матке.

Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя — не меньше 2 лет.

Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами).

Раннее применение внутиматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.

после кесарева сечения

Кесарево сечение — извлечение ребенка из матки не через естественные родовые пути, а через разрез передней брюшной стенки и стенки матки. Малое кесарево сечение отличается от обычного только сроком беременности. Но все остальные повреждения — брюшной стенки, стенки матки — те же самые.

Исходя из этой травмы, нанесенной живому органу, акушеры и рекомендуют женщине после операции предохраняться от беременности не менее года. Однако в последние годы стали говорить и о втором рубеже ожидания.

Если раньше считали, что чем больше перерыв между кесаревым сечением и следующей беременностью, тем лучше, то нынче мнение изменилось. Дело в том, что шрам на месте разреза матки со временем все больше заменяется грубой рубцовой тканью.

Она не растягивается, а потому может быть причиной выкидыша или даже разрыва матки, поскольку резко отстает от всей остальной мышцы во время развития беременности.

Известно, что толщина стенки небеременной матки 2-3 см, а в конце беременности — около 2 мм. Тем не менее, матка вполне выдерживает нагрузку в виде схваток, лишь бы не было помех. А именно такой помехой и может стать грубый рубец.

Поэтому нужно уловить момент, когда стенка матки хорошо заживет, но шрам еще не станет грубым.

Поэтому современный совет женщинам, перенесшим кесарево сечение, таков: беременеть не раньше чем через год после операции, но и не позже чем через 2 года.

Конечно, эти цифры — средние, кроме перерыва стоит, готовясь к беременности, провести специальное исследование состояния рубца — гистероскопию. Для этого в матку вводят оптический прибор гистероскоп и изнутри осматривают ее стенку. Во время беременности такое исследование уже не делают, a ультразвуковое исследование чаще всего не показывает действительную картину[3] .

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

· состояние организма беременной накануне родов;

· характер микрофлоры родовых путей;

· длительность безводного промежутка;

· характер осложнений в родах;

· локализация разреза на матке;

· техника ушивания разреза на матке;

· качество шовного материала;

· продолжительность операции;

· величина кровопотери;

· характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец на матке, в конце концов, во всех случаях становится несостоятельным.

Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через два года после операции, но не более четырех лет.

Степень подобных нарушений в значительно меньшей степени выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

В рамках планирования последующей после кесарева сечения беременности в течение первых 6-8 месяцев после операции с целью контрацепции рекомендуется применение презерватива. При отсутствии вскармливания ребенка грудью, а так же других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов.

В последующем, не ранее чем через 6 месяцев после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной спирали (ВМС) при отсутствии противопоказаний.

Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений при использовании ВМС не выше таковой среди всех женщин, использующих этот метод контрацепции.

Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2 — 3 месяца после отмены гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 1 год после предыдущего кесарева сечения.

После кесарева сечения особенно важно, чтобы повторная беременность была запланированной и протекала правильно. Еще до ее наступления женщина должна обратиться к врачу для того, чтобы дать объективную оценку рубца. Из существующих методов практическую значимость имеют гистерография и гистероскопия.

Гистерография – это рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Выполняется это исследование на 18-21 день менструального цикла, не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекции[4] .

Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствовать о несостоятельности рубца с одной стороны могут быть связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой стороны могут быть обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).

Источник: http://MirZnanii.com/a/151149/osobennosti-vedeniya-beremennosti-i-rodov-u-zhenshchin-s-rubtsom-na-matke

Особенности клинического течения родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения

Особенности клинического течения родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения

© л. Е. Петрова, Т. у. кузьминых, И. Ю. коган, е. В. михальченко

ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург

особенности клинического течения родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения

УДК: 618.4+618.5-089.888.61

■ Проанализировано 982 истории родов женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Клиническим критерием состоятельности рубца на матке является «зрелая» шейка матки и в большей степени эффективная подготовка мягких родовых путей к родам. Особенности клинического течения родов с рубцом

на матке после кесарева сечения следующие: спонтанное начало родовой деятельности (95,5 %), аномалия родовой деятельности (11,9 °/о), несвоевременное излитие околоплодных вод (46,4 °%).

Индукция родов по сравнению со спонтанным началом повышает частоту слабости родовой деятельности в 2 раза и повторного кесарева сечения в 2,3 раза.

Частота свершившегося разрыва матки в родах составляет 0,73 %.

■ Ключевые слова: рубец на матке; кесарево сечение; естественные роды; индукция родов.

Кесарево сечение в настоящее время является наиболее частой родоразрешающей операцией. Его частота в России в 2010 году достигла 21,8 % (данные МЗСР, 2011). Расширение показаний к кесареву сечению ведет к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой.

После первого абдоминального родоразрешения от 30 % до 60 % женщин планируют в будущем беременность [1, 4, 7]. Рубец на матке часто является основным показанием для проведения повторной операции, которая технически более сложная и сопряжена с высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода [2, 7, 8].

Успешные роды через естественные родовые пути с рубцом на матке после кесарева сечения позволяют избежать повторного оперативного вмешательства и связанных с ним возможных осложнений. По данным ряда когортных исследований, роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке возможны в 50-87 % случаев [20, 21, 24, 25].

Это ставит перед современным акушерством проблему ведения беременности и прогнозирования родоразрешения у женщин с рубцом на матке [10].

цель исследования

Изучить особенности клинического течения родов через естественные родовые пути у женщин при наличии рубца на матке после кесарева сечения.

материалы и методы

Выполнен ретроспективный анализ течения родов у 982 женщин. Критериями включения являлись: возраст 18-45 лет, рубец на матке после одного кесарева сечения в анамнезе поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Проводили оценку готовности мягких родовых путей к родам, особенности их течения и характер осложнений.

Для оценки степени зрелости шейки матки использовали классификацию Г. Г. Хечинашвили (1974). Статистическую обработку результатов проводили c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 8). Сравнение изучаемых количественных параметров осуществляли с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса.

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов %2, %2 с поправкой Йетса (для малых групп), с одно- и двухстороннего критерия Фишера, а также критерия Пирсона, рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Rgamma.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования

В 603 случаях (61,4 %) роды закончились через естественные родовые пути (ЕРП), в 379 (38,6 %) — путем по-

Таблица 1

Степень зрелости шейки матки у беременных с рубцом на матке после КС

Степень зрелости шейки матки Родоразрешение через естественные родовые пути (n = 305) Повторное кесарево сечение (п = 339) P

абс. % абс. %

«Незрелая», «созревающая» 90 29,5 269 79,4 ***

«Не полностью созревшая», «зрелая» 215 70,5 70 20,6

*** — р < 0,001 по сравнению с показателями у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути

вторного кесарева сечения (КС), из них в 95 случаях (25,1 %) — во время родов. Средний возраст родоразрешенных через ЕРП составил 28,8 ± 5,3 лет.

В нашем исследовании 333 пациентки (33,9 %) поступили для родоразрешения с уже развившейся родовой деятельностью, а остальные 649 беременных (66,1 %) — без родовой деятельности с различной акушерской и соматической патологией для определения тактики родоразрешения. Из них у 359 беременных отмечалась в 51,0 % «незрелая» и 49,0 % «созревающая» шейка матки и 285 беременных — в 57,5 % «не полностью созревшая» и в 42,5 % «зрелая» шейка матки.

Читайте также:  Противопоказания при беременности

Оптимальная готовность шейки матки к родам наблюдалась у одной трети беременных с рубцом на матке, родоразрешенных через ЕРП (33,4 %).

Частота «не полностью созревшей» и «зрелой» шейки матки в 3 раза чаще встречалась у беременных, родоразрешенных через ЕРП, по сравнению с родоразрешенны-ми повторным кесаревым сечением (табл. 1).

Выявлена достоверная положительная взаимосвязь между частотой родоразрешения через ЕРП при наличии рубца на матке после КС и степенью зрелости шейки матки (Rg = 0,80, р < 0,001).

Результаты подготовки мягких родовых путей к родам

Медикаментозную подготовку к родам получали 570 беременных. Комплекс подготовки включал в себя традиционные средства (спазмолитики, витамины группы В, Р-адреномиметики и блокаторы кальциевых каналов).

У беременных, которые были родоразрешены через ЕРП, на фоне проводимой подготовки мягких родовых путей к родам в подавляющем большинстве случаев (97,9 %) получен положительный эффект, который в 4 раза превышал таковой у беременных, родоразрешенных повторным КС (табл. 2). Выявлена достоверная положительная взаимосвязь между частотой родоразрешения через ЕРП и эффектом от подготовки мягких родовых путей к родам (Rg = 0,98, р < 0,001).

Спонтанное начало родовой деятельности у женщин с рубцом на матке после КС, родораз-решенных через ЕРП, отмечалось в 95,5 % случаев, а индуцированное — в 4,5 % (р < 0,001). Средний срок гестации к моменту родов среди родоразрешенных через ЕРП и родоразрешен-ных повторным кесаревым сечением достоверно не различался (38,6 ± 2,2 и 38,7 ± 2,0 недель соответственно).

В таблице 3 представлены особенности течения родов у женщин с рубцом на матке после КС. Родовая деятельность у женщин с рубцом на матке после КС осложнилась в 14,5 % случа-

Таблица 2

Группы Родоразрешение через естественные родовые пути (n=291) Повторное кесарево сечение (п=279) P

абс. % абс. %

Степень зрелости шейки матки до начала подготовки «Незрелая», «созревающая» 90 30,9 220 78,8 ***

«Не полностью созревшая», «зрелая» 201 69,1 59 21,2

Результаты подготовки шейки матки к родам Без эффекта 6 2,1 208 74,5 ***

С эффектом 285 97,9 71 25,5

*** — р < 0,001 по сравнению с показателями у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути

Таблица 3

Особенности течения родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения

Родоразрешение через Повторное кесарево

Группы естественные родовые пути (п=603) сечение в родах (п = 95) Всего Р

абс. % абс. % абс. %

Начало родовой

деятельности: 603 86,4 95 13,6 698 100,0 **

спонтанное 576 95,5 84 88,4 660 94,6

индуцированно е 27 4,5 11 11,6 38 5,4

Аномалия родовой деятельности:

быстрые роды 72 11,9 29 30,5 101 14,5

стремительные роды 32 5,3 0 0,0 32 4,6

дискоординация родовой 6 1,0 0 0,0 6 0,9 ***

деятельности 0 0,0 4 4,2 4 0,6

первичная слабость 14 2,3 23 24,2 37 5,3

вторичная слабость 20 3,3 2 1,1 22 3,2

Коррекции аномалии родовой

деятельности: ранняя амниотомия стимуляция простагландинами Е2а окситоцином сочетанное применение ПГ Г2а и окситоцина применение Р-адреномиметиков 36 0 8 21 5 2 6,0 0,0 1,3 3,5 0,8 0,3 12 2 9 1 0 0 12,8 2,1 9,6 1,1 0,0 0,0 48 2 17 22 5 2 6,9 0,3 2,4 3,2 0,7 0,3 ***

Несвоевременное излитие

околоплодных вод: 280 46,4 55 58,5 335 48,0 **

раннее 144 23,9 32 34,0 176 25,2

преждевременное 136 22,6 23 24,5 159 22,8

Угрожающий разрыв матки по рубцу 0 0,0 7 7,4 7 1,0

** — р < 0,01 по сравнению с показателями у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути;

*** — р < 0,001 по сравнению с показателями у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути

ях аномалиями родовой деятельности. У рожениц, родоразрешенных повторным КС, родовая деятельность осложнялась аномалиями родовой деятельности почти в 3 раза чаще по сравнению с родоразрешенными через ЕРП соответственно 30,5 % и 11,9 % (р < 0,001).

Если у пациенток, родоразрешенных через ЕРП чаще встречались быстрые роды и вторичная слабость родовой деятельности, то у рожениц, родоразрешенных повторным КС, в 10 раз чаще встречалась первичная слабость родовой деятельности (р < 0,001).

Коррекция аномалии родовой деятельности проводилась в 2 раза чаще среди женщин, у которых начавшиеся роды закончились повторным КС, по сравнению с родоразрешенными через ЕРП (р < 0,001).

Из утеротонических средств в случаях родов, закончившихся повторным КС, в 7 раз чаще применялся простагландин (ПГ) F2a, а при ведении родов, закончившихся через ЕРП, — в 3 раза чаще окситоцин.

Несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 46,4 % случаях у женщин, родоразрешенных через ЕРП. Частота преждевре-

менного излития околоплодных вод (ПИОВ) достоверно не различалась между пациентками, у которых роды закончились естественным путем, и экстренным повторным КС в родах (22,6 % и 24,5 % соответственно). Также не было выявлено достоверного различия в частоте длительного безводного промежутка (более 12 часов) — 7,1 % и 8,5 % соответственно.

Частота угрожающего разрыва матки встречалась в 1 % случаев среди начавшихся родов с рубцом на матке после КС. Лишь в 11,4 % случаях при угрожающем разрыве матки не было выраженных клинических симптомов. В 64,3 % случаев диагноз подтверждался одним симптомом — локальной болезненностью в области послеоперационного рубца.

Родовозбуждение проводили у 38 пациенток в основном по акушерским показаниям. У каждой третьей женщины (31,6 %) применяли медикаментозное родовозбуждение ПГ F2a в связи с преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ). У остальных двух третей пациенток (68,4 %) — амниотомия с целью родовозбуждения проведена

Средняя продолжительность родов Частота применения утеротонических средств

Вторичная слабость Первичная слабость Аномалия родовой деятельности Отсутствие эффекта от родовозбуждения Частота повторного КС Начало родовой деятельности

8,1±2,3 99,7±2,0**

т13Д

7 9 '14

26,3

5,3

12,7

29

94,i

Спонтанные роды

О 50

I Индуцированные роды

100

*— р

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-klinicheskogo-techeniya-rodov-u-zhenschin-s-rubtsom-na-matke-posle-kesareva-secheniya

4. Особенности ведения родов у женщин с рубцом на матке

4. Особенности ведения родов у женщин с рубцом на матке

Чаще всего вопрос о естественных родах после кесарева сечения решается положительно, если повторная беременность наступает непосредственно после той, которая закончилась операцией.

Оптимальный срок между первой и второй беременностью — не меньше 2-3 лет.

Однако большой временной промежуток между первой и второй беременностью (10 лет и более), может, наоборот, стать решающим аргументом в пользу повторного кесарева сечения из-за возраста будущей матери.

Вопрос о родах через естественные родовые пути может быть положительно решен только при доношенной беременности и одном небольшом плоде (то есть его масса не должна превышать 3500 г).

При этом, разумеется, положение плода должно быть продольным, предлежание головным. Плацента должна быть локализована вне рубца, лучше всего, если она закрепилась на задней стенке или в дне матки.

И, конечно, не должно быть никаких (то есть ни абсолютных, ни относительных) показаний к кесареву сечению в текущей беременности.

Если во время беременности вопрос о возможности родов естественным путем решен положительно, то, как правило, проводятся плановые роды. По поводу этого момента родов после кесарева сечения тоже не утихают споры.

В акушерской практике принято заранее госпитализировать такую беременную в роддом, а на сроке, близком к рассчитанному сроку родов, ей прокалывают пузырь и искусственно вызывают роды.

Это делается для того, чтобы роды прошли в дневное время, когда на месте находится вся врачебная бригада.

Постулируется, что такое течение родов необходимо для безопасности роженицы и плода, при этом операционная находится в состоянии полной готовности к тому, что придется делать экстренное кесарево сечение.

Оппоненты такого подхода к родам после кесарева сечения утверждают, что для женщины с рубцом на матке особенно важно, чтобы роды не были стимулированы, и важно это именно для того, чтобы предотвратить возможные осложнения.

Дело в том, что единственным, но смертельно опасным осложнением подобных родов может быть разрыв матки по рубцу.

И его риск минимален при плавном раскрытии шейки матки, то есть при максимально естественных родах без медицинского вмешательства.

Конечно, протекают такие роды дольше обычных, вести их нужно очень бережно. После рождения плаценты рубец обследуется изнутри под общим обезболиванием.

Естественные роды после кесарева сечения сейчас начинают широко пропагандироваться, что можно только приветствовать.

Считается, что потенциально самостоятельно могут рожать от 1/3 до 2/3 (30% — 70%) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения.

В 9% — 30% наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения.

Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление и усугубление симптомов несостоятельности рубца на матке.

Однако на самом деле в России только 30% женщин рожают после кесарева сечения естественным путем (для сравнения, в некоторых клинках на Западе количество таких женщин приближается к 70%).

При этом рожают через естественные родовые пути, как правило, те женщины, которые приехали в роддом уже во время схваток.

Если у роженицы отошли воды, хорошее состояние родовых путей и нормальная динамика раскрытия шейки матки, а плод небольшого размера, врачи могут предложить ей родить самой Афанасьев А.А. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке: Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук — М., 1997 .

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца допустимо при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов, а именно:

· одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;

· отсутствие акушерских, послуживших показаниями к первой операции;

· неосложненное течение послеоперационного периода;

· предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);

· локализация плаценты вне рубца на матке;

· правильное головное предлежание плода;

· соответствие размеров таза матери и головки плода;

· тщательное клиническое и обязательное мониторное наблюдение в родах;

· наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;

· возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин. после принятия решения об операции;

· ведение родов при развернутой операционной.

Все эти условия должны соблюдаться вместе. Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя.

В процессе течения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, как правило, ее сократительная активность носит характер нормальных схваток.

Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена.

Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке являются: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода; появление признаков угрозы разрыва матки.

Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5% до 10,5%, патология отделения плаценты — 0,5% — 4%, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Начало ведения родов может быть самопроизвольным или программированным, т.е. допустимо вскрытие плодного пузыря при наличии зрелой шейки матки.

В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу.

Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Во всех случаях повторное кесарево сечение — это операция особой сложности и более высокого риска. После повторного кесарева сечения чаще имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость их включения в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде.

Повторное кесарево сечение будет проводиться и в случаях, когда первая операция прошла неудачно, с осложнениями или же рубец на матке, оставшийся после первого кесарева сечения, остается несостоятельным. Однако само по себе наличие рубца на матке — это не показание к кесареву сечению.

Показанием к кесареву сечению будет считаться наступление новой беременности менее чем через 2-3 года после кесарева сечения или аборты между кесаревым сечением и повторной беременностью, потому что выскабливание матки истончает рубец и может сделать его неполноценным.

Читайте также:  Ангиовит при планировании беременности — инструкция по применению, противопоказания и отзывы

Кроме того, абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:

· Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки).

· Рубец после двух и более операций.

· Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.

· Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Несмотря на то, что повторное кесарево сечение всегда считалось единственно возможным вариантом родов после кесарева, на самом деле повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, чем первое кесарево сечение.

Прежде всего, сама возможность забеременеть после повторного кесарева сечения сохраняется отнюдь не у всех женщин, а только у 40%. Это связано с нарушениями менструальной функции после повторного кесарева сечения.

Среди женщин, рожавших второго ребенка естественным путем после кесарева сечения, этот показатель гораздо выше и способность к зачатию и рождению здоровых детей они не теряют.

Повторное кесарево сечение нередко вызывает осложнения, среди которых ранения мочевого пузыря, мочеточников, кишок. Осложнения появляются при повторной операции кесарева сечения из-за изменений нормальных анатомических взаимоотношений органов, связанных со спаечным процессом в области рубца.

Значительно повышается частота таких послеоперационных осложнений, как анемия, эндометрит, тромбофлебит тазовых вен.

При повторном кесаревом сечении возрастает риск гипотонического кровотечения, которое в подавляющем большинстве случаев не удается остановить консервативными методами. Поэтому удаление матки — это, к сожалению, не очень редкий исход повторного кесарева сечения.

Наконец, и ребенок при повторном кесаревом сечении страдает больше, чем при кесаревом сечении в первый раз.

Из-за того, что для проникновения в брюшную полость требуется больше времени, ребенок оказывается под более длительным влиянием наркоза и поэтому чаще имеет нарушения мозгового кровообращения при рождении.

При затрудненном, а значит, затягивающемся по времени извлечении на белый свет, он также может пережить гипоксию (удушье), получить травму шейного отдела позвоночника.

Поэтому можно говорить о том, что повторное кесарево сечение может считаться безопасной альтернативой «опасным» естественным родам еще в меньшей степени, нежели первое кесарево сечение.

Поэтому так же, как первое кесарево сечение, повторное кесарево сечение может применяться только по абсолютным медицинским показаниям, а вовсе не может являться методом выбора.

К показаниям к повторному кесареву сечению, которые могут считаться абсолютными, помимо тех абсолютных показаний, которые привели к первому кесареву сечению, принято относить продольный рубец на матке, предлежание плаценты в рубец; преобладание не мышечной, а соединительной ткани в области маточного рубца.

Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, перфорации матки, а также после удаления маточной трубы.

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру и объему выполненной операции. Несостоятельность рубца после консервативной миомэктомии составляет до 21,3%.

После удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки можно предпринять попытку ведения родов консервативно при тщательном клиническом и инструментальном контроле за их течением.

Однако главным фактором в выборе метода родоразрешения после удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки является также функционально-морфологическое состояние рубца.

При расположении рубца на задней стенке матки контролировать его состояние не представляется возможным, что создает опасность его невыявленной неполноценности. Расположение плаценты в области рубца также является фактором риска его неполноценности. В этих случаях целесообразна плановая операция кесарева сечения.

Если удалены межмышечные миоматозные узлы со вскрытием полости матки и имеются другие отягощающие обстоятельства, указывающие на возможность неполноценного рубца, и имеется риск разрыва матки во время родов, то рекомендуется кесарево сечение.

При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ФПН, возраста первородящей старше 30 лет показания для кесарева сечения после любого вида миомэктомии (со вскрытием или без вскрытия полости матки) также расширяются.

Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций требует повышенного внимания. После самопроизвольных родов для исключения патологии рубца необходимо контрольное ручное обследованиие послеродовой матки.

Сложную и ответственную задачу представляют собой роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств.

При ведении таких родов возможны: разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств роды возможно вести консервативно с последующим контрольным ручным обследование матки.

Наиболее частым осложнением беременности у женщин после консервативно-пластических операций является угроза ее прерывания. При малейших признаках угрозы прерывания беременности, чаще возникающих в 12-13 недель и в 25-26 недель, показана немедленная госпитализация.

Для родоразрешения беременные с подозрением на неполноценный рубец на матке после консервативно-пластических операций должны быть госпитализированы за 4-5 недель до предполагаемого срока родов.

Правила и условия ведения родов, а также возможные осложнения при этом, аналогичны таковым при наличии рубца после кесарева сечения.

Источник: http://med.bobrodobro.ru/17880

Особенности родов у женщин с рубцом на матке

Еще не так давно будущие мамы, имеющие рубец на матке, могли рожать только посредством кесарева сечения. Однако в конце прошлого столетия изменилась техника операционных надрезов и в хирургии стали активно использоваться синтетические и полусинтетические шовные материалы (способствующие скорейшему заживлению тканей), что дало множеству женщин возможность родить естественным путем.

Причины возникновения рубцов-кесарево сечение в предыдущих родах-перфорация матки во время аборта

-консервативная миомэктомия (удаление узлов миомы с сохранением матки)

Виды рубцов
-корпоральный (вертикальный) разрез
В современной практике применяется редко. Обычно предпочтение отдается кесареву сечению в нижнем маточном сегменте.

Однако в экстренных случаях (например, при неправильном положении плода в матке) может возникнуть необходимость в «классическом» вертикальном разрезе.

Будущим мамам с рубцом, оставшимся после подобной операции, рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения.

-горизонтальный разрез в нижнем сегменте матки

Широко применяется в современной практике. Более физиологичен (ниже риск развития послеродовых инфекций и кровотечений).

Рубец после подобного разреза чаще бывает «состоятельным» (этим термином обозначают равномерный и однородный по своей структуре послеоперационный рубец).

Подтвердить состоятельность рубца можно с помощью гистеросальпингографии (рентген маточных труб и матки) и УЗИ-гистероскопии (диагностическая манипуляция, позволяющая определить состояние стенок матки).

ОсложненияРазрыв матки по рубцу — явление редкое, но опасное. Полное или частичное расхождение шва во время родов бывает примерно в 1-2 % случаев. У рожениц с «классическим» швом риск разрыва рубца выше.Некоторые специалисты считают, что расхождению шва на матке помимо вертикального типа разреза может способствовать слишком короткий промежуток между беременностями.

Помимо этого, у беременных с рубцом на матке выше риск самопроизвольного прерывания беременности и развития плацентарной недостаточности (при прикреплении плаценты в области рубца).

Вагинальные (естественные) роды
Согласно ряду исследований, естественные роды после перенесенной ранее операции кесарева сечения даже более безопасны для малыша и роженицы, чем новая операция.

Многие специалисты в этой области утверждают, что вагинальные роды возможны для 70-80% матерей, которые родили первого ребенка при помощи кесарева сечения.

Однако большая часть российских акушеров до сих пор считает естественные роды недопустимыми для женщин с рубцом на матке.

Принимая решение о возможности вагинальных родов для будущей мамы, имеющей маточный рубец, специалист учитывает множество факторов. В большинстве случаев о естественных родах можно говорить, если:

-при доношенной беременности вес малыша не превышает 3,800 кг-в послеоперационном периоде не наблюдалось каких-либо осложнений -стенки нижнего маточного сегмента в норме (без истончений или утолщений)-первая операция была проведена по относительным показаниям-беременность протекает без осложнений

-единственный рубец находится в нижнем сегменте матки, и возник вследствие кесарева сечения (а не удаления миомы, к примеру)

Пользователи, читавшие эту новость, также интересовались

Источник: https://deti.mail.ru/childbirth/osobennosti/

Время переосмысления: естественные роды после кесарева сечения

В настоящее время появляется все больше женщин с рубцом на матке.

https://www.youtube.com/watch?v=FtRO2AzW2bM

Происходит это по ряду причин: расширение показаний для кесарева сечения, увеличение реконструктивных операций (консервативная миомэктомия).

По этой причине остро встает вопрос о дальнейшем родоразрешении таких женщин. Многие акушеры придерживаются правила «одно кесарево — всегда кесарево». Но насколько правомочно это суждение и есть ли исключения в этом правиле?

Когда возможны естественные роды после операции кесарева сечения?

Разрез на матке играет решающее значение при выборе метода родоразрешения. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев используют оперативное вмешательство, выполненное в нижнем маточном сегменте. Данная методика способствует формированию состоятельного рубца на матке с минимальным риском осложнений.

Однако, существуют показания для проведения корпорального разреза (продольного): выраженный спаечный процесс, подобный доступ в предыдущих родах. Некоторые врачи используют эту методику для извлечения глубоко недоношенных детей. Но риск разрыва миометрия при естественных родах после корпорального кесарева сечения очень высок.

Для сравнения: разрыв матки при естественных родах после доступа в нижнем сегменте матки происходит в 0,5% случаев, а при корпоральном разрезе достигает уже 16%, что в 32 раза чаще! 

  • Отсутствие осложнений после родов.

Течение послеоперационного периода влияет на формирование рубцовой ткани.

При повышении температуры, наличии гнойных и септических осложнений, расхождении швов, заживление раны «вторичным натяжением» высок риск образования дефектов в области рубца.

Таким образом, благоприятный послеоперационный период — важный фактор для заживления стенки матки после операции.

При наличии в анамнезе одного кесарева сечения вероятность благоприятного течения родов через родовые пути высока. Однако, при наличии двух и более рубцов риск осложнений очень высок. Тем не менее, провести естественные роды, в случае отсутствия противопоказаний можно и после двух кесаревых сечений.

При наблюдении беременной необходимо уделять должное внимание рубцовой ткани на матке. При каждом скрининговом УЗИ необходимо проверять наличие или отсутствие дефектов в области рубца, однородность сигнала, есть ли ниши.

Толщина полноценной рубцовой ткани не должна быть менее 5 мм ближе к родам. 

О несостоятельности могут свидетельствовать: углубления в миометрии более 3 мм, «зазубренность» тканей. При толщине рубца менее 2 мм категорически противопоказаны естественные роды.

  • Хорошая самостоятельная родовая деятельность, не требующая введения родостимулирующих препаратов.

Научно доказано, что риск разрыва матки увеличивается при введении препаратов, сокращающих матку. Данная группа лекарственных средств ведет к энергетическому истощению клеток миометрия, а в зоне рубца ткань особо подвержена изменениям. В результате чего велика вероятность разрыва матки.

  • Временной интервал между родами 2-3 года.

Этого времени обычно достаточно для формирования полноценного рубца. При рано наступившей беременности (в течение первых 6 месяцев после предыдущего кесарева риск осложнений крайне высок).

Швы, наложенные редко, могут в последующем осложниться формированием ниш (дефектов) в области рубца. Однако, очень частые швы чреваты излишней ишемизацией ткани, нарушением кровотока и длительным заживлением.

Важно помнить, что рубцовая ткань на матке может быть не только в результате оперативного родоразрешения, но и операций по поводу удаления миомы матки.

Необходимо учитывать, каким способом было проведено ушивание ложа на месте удаленного узла.

  1. Если операция проводилась открытым доступом, то рубец более крепкий и состоятельный.
  2. Если же оперативное вмешательство производилось лапароскопическим доступом с прижиганием (а не ушиванием!) ложа, то к таким рубцам надо относиться с осторожностью!
  • Прикрепление плаценты не в области рубцовой ткани.

Это очень важное условие для естественных родов, так как в противном случае возможно врастание плацентарной ткани в рубцовую, что опасно перфорацией матки, развитием кровотечения из плацентарного ложа.

  • Отсутствие абортов и диагностических выскабливаний полости матки после операции до наступления настоящей беременности. Данные манипуляции увеличивают риск разрыва рубца в 1,5 раза!
  • Головное положение плода.

Срок беременности, при котором выбирается метод родоразрешения

Женщинам, у которых в анамнезе было кесарево сечение, необходимо госпитализироваться в акушерский стационар на 35 неделе.

На этом сроке проводятся необходимые анализы (УЗИ, КТГ, объективное обследование).

После получения результатов обследования собирается консилиум врачей с присутствием беременной, где и решается метод родоразрешения, обсуждаются возможные риски и осложнения.

Читайте также:  Причины невынашивания беременности

Когда естественные роды после операции противопоказаны?

Высокий риск развития осложнений возможен при:

  1. Наличии двух и более операций в анамнезе.
  2. Корпоральный доступ при предыдущей операции.
  3. Осложненный послеоперационный период (лихорадка, гнойные заболевания, эндометрит, метроэндометрит, расхождение швов).
  4. Лапароскопическое удаление миоматозного узла в анамнезе с коагуляцией ложа (исключение составляют субсерозные узлы на ножке).
  5. Хирургические аборты после операции.
  6. После предыдущей операции прошло меньше года до наступления настоящей беременности.
  7. Сужение таза.
  8. Неправильное расположение плода.
  9. По данным УЗИ: признаки несостоятельности рубцовой ткани (истончение, ниши).
  10. Боль при пальпации матки.
  11. Плацентация в проекции рубцовой ткани.
  12. Патология родовой деятельности.

Особенности ведения естественных родов у женщин с рубцом на матке

Для профилактики осложнений необходимо придерживаться следующих правил:

  1. Нежелательно стимулировать родовую деятельность препаратами.
  2. Постоянный мониторинг состояния плода (выслушивание сердцебиения, КТГ).
  3. Пальпация места рубца, определение локальной болезненности в этой области.
  4. Применение УЗИ непосредственно в родах для оценки состоятельности рубца (нет ли расхождения ткани).
  5. Размеры таза должны соответствовать головке плода.
  6. С осторожностью применять методы эпидуральной анестезии, так как регионарное обезболивание может скрыть клиническую картину начавшегося разрыва матки (по причине отсутствия субъективных болевых ощущений женщины).
  7. Важно следить за состоянием контракционного кольца матки (матка в форме «песочных часов» — тревожный признак возможного разрыва!)
  8. Обязательно после отделения плаценты выполнение ручного контроля матки! Необходимо удостовериться в целостности стенок матки! Выполнение данной манипуляции должно быть очень аккуратным и бережным.
  9. Контроль за послеродовыми выделениями. Важно помнить, что оперированная матка имеет сниженную способность к сокращению, а это значит, что риск послеродовых кровотечений выше.
  10. Необходимо после родов вводить препараты, сокращающие матку, а также положить холод-груз на низ живота.

Какие могут быть осложнения при естественных родах?

Наличие рубцовых изменений миометрия увеличивает риск возникновения следующих патологических состояний:

Самым грозным осложнением является, безусловно, разрыв матки.

Данное состояние характеризуется высоким процентом летальности. При свершившемся разрыве кровотечение настолько сильное и обильное, что для спасения жизни счет идет даже не на минуты, а на секунды.

Именно поэтому принятие родов у женщин из данной группы риска должно проводиться при развернутой операционной.

Вращение плаценты в месте расположения рубца. При частичном вращении высок риск обильного кровотечения из плацентарной площадки.

Кровотечение после родов возможно по причине сниженной сократительной способности матки.

Можно ли принимать естественные роды после кесарева сечения — вопрос сложный и неоднозначный. Для решения этой задачи необходимо применять индивидуальный подход с рациональным взвешиванием всех рисков и преимуществ.

Если по результатам обследования выявлено, что рубцовая ткань абсолютно состоятельна, нет дополнительных акушерских осложнений, то роды можно вести через родовые пути. Но необходимо помнить, что такие роды должны проводиться в крупных перинатальных центрах или высококвалифицированных родовспомогательных учреждениях.

Источник: http://in-waiting.ru/estestvennyie-rodyi-posle-kesareva.html

Рубец на матке

Рубец на матке — гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой.

Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода).

Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.

По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США — до 20%).

С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности.

Высокая вероятность осложнений беременности  и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.

Причины рубца на матке

Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:

  • Кесарево сечение. Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
  • Гинекологические операции. Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии, тубэктомии при внематочной беременности, реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки.
  • Разрыв матки в родах. Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
  • Повреждение при инвазивных манипуляциях. Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт, диагностическое выскабливание, значительно реже — эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
  • Травма живота. В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.

Формирование рубца на матке — естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения.

В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами — путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления).

В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором — грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации.

Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.

Классификация

Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:

  • Состоятельные рубцы — эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
  • Несостоятельные рубцы — малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.

При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.

Симптомы рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись.

В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать.

При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление.

По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.

Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва.

Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения.

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты — ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода.

При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах.

Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода.

Диагностика

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

  • Гистерография. О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
  • Гистероскопия. В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
  • Гинекологическое УЗИ. Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока.

При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты.

Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой, острым аппендицитом.

В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов.

Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора.

При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез.

Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери.

В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.

Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:

  • Продольный рубец. Вероятность расхождения рубцовой ткани после рассечения маточной стенки в продольном направлении в разы выше, чем при поперечных разрезах.
  • Наличие более одного рубца. Если женщина перенесла больше одного кесарева сечения, беременность завершают хирургическим способом.
  • Некоторые гинекологические вмешательства. Консервативная миоэктомия узла на задней стенке матки, реконструктивная пластика при аномалиях развития матки и операция по поводу шеечной беременности являются противопоказаниями к естественным родам.
  • Перенесенный ранее разрыв матки. Если прошлые роды осложнились разрывом маточной стенки, очередную беременность завершают кесаревым сечением.
  • Несостоятельность рубца. При выявлении диагностических признаков преобладания в области рубца грубоволокнистой соединительной ткани выполняют операцию.
  • Патология плаценты. Хирургическое родоразрешение показано при предлежании плаценты или ее расположении в зоне рубцевания.
  • Клинически узкий таз . Нагрузки, возникающие при прохождении плода, размеры которого не соответствуют тазу роженицы, как правило, провоцируют повторный разрыв.

Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.

Прогноз и профилактика

Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов.

Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации.

Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/uterine-scar

__________________________________________
Ссылка на основную публикацию